Процесс ЭКО

Врач репродуктолог, заведующая отделением Алена Егорова о нашем процессе ЭКО:

В жизни редко удается получить все и сразу. Сначала стремимся получить образование, потом достичь успехов в профессии, потом создать семейный очаг и родить детей. Каждый шаг требует времени и энергии. И эти шаги так сложно делать одновременно, например, достичь успехов в профессии и создать семью. А мы, конечно же, хотим сделать всё наилучшим образом.

Успешный и эффективный процесс ЭКО тоже требует поэтапного и сфокусированного подхода. Например, одновременно создать компетентные эмбрионы и рецептивный эндометрий может оказаться невозможным – у каждого звена репродуктивной цепи может быть свой индивидуальный ритм, который мы должны услышать, понять и принять, и только в этом диалоге двигаться к цели – беременности и родам.

ЭКО — это большая задача и большой проект, как с точки зрения больших ожиданий, так и с ракурса больших моральных, физических и материальных инвестиций.

Чтобы большая задача не выглядела невозможной, а большой проект – необозримым, большой проект принято делить на этапы (“есть слона частями”). Это позволяет сфокусироваться на достижении целей каждого этапа, и уже из маленьких достигнутых целей получить главную цель – прогрессирующую беременность и роды.

Ниже мы опишем наш процесс ЭКО шаг за шагом. Это поможет Вам управлять своими ожиданиями.

Истории наших пациентов

Процесс ЭКО шаг за шагом. Одна задача – одно решение.

У каждого этапа есть своя цель и свой фокус:

Месяц 1: 
Цикл ЭКО

Цель: получение компетентной бластоцисты с нормальным набором хромосом

Нас часто спрашивают, улучшает ли ПГТ-А качество яйцеклеток и эмбрионов?

Нет, ПГТ-А – это всего лишь метод исследования эмбрионов. Он помогает избежать использования бластоцист, пригодных морфологически, но аномальных генетически. Это тестирование не делает эмбрионы лучше - оно помогает найти эмбрионы с нормальным набором хромосом среди всех полученных.

Чтобы иметь возможность генетического исследования эмбрионов на стадии бластоцисты, нам сначала нужно их создать. Это может быть сложной задачей, особенно у пациенток, у которых не было получено бластоцист в предыдущих попытках. Мы берем уроки из прошлого и используем эти знания для успешного будущего.

Можно ли получить компетентные бластоцисты, если в предшествующих попытках эмбрионы до стадии бластоцисты не дорастали?

Шаг 1. Индивидуализированная стимуляция

Цель: Компетентные яйцеклетки с достаточным уровнем энергии

Для создания бластоцист у женщин одинакового возраста и с одинаковым уровнем АМГ могут понадобиться два абсолютно разных протокола стимуляции. Мы создаем успешное будущее, основываясь на ваших данных из прошлого: анамнезе, результатах обследования, информации о предыдущих попытках ЭКО. Чем подробнее Вы информируете нас о своей медицинской ситуации и деталях прошлых попыток ЭКО, тем лучший фундамент Вы создаете для разработки успешного Плана Лечения.

В течение двух недель от начала цикла до овуляции (или пункции) яйцеклеткам необходимо приумножить свои энергетические ресурсы в сотни раз. Очевидно, что для создания жизнеспособного эмбриона необходима энергия. Сперматозоид приносит половину генома, но только яйцеклетка дает эмбриону “электростанции” для производства. Они называются митохондриями; если бы клетка была городом, митохондрии были бы электростанциями этого города.

Индивидуально продуманный и cбалансированный План Лечения помогает яйцеклеткам собрать достаточно энергии для оплодотворения и эмбрионального развития.

Мы также даем рекомендации по режиму питания, образу жизни, приему витаминов и добавок с целью повышения запасов энергии в яйцеклетках.

Шаг 2. Аккуратная, быстрая и безболезненная пункция фолликулов

Цель: в каждом фолликуле зрелая яйцеклетка

После качественной стимуляции мы уделяем большое внимание тому, чтобы провести пункцию эффективно, аккуратно, быстро и безболезненно, чтобы день пункции оставался в памяти наших пациентов как очень хороший день.

Во время пункции мы фокусируемся на каждом фолликуле и каждой яйцеклетке. Если даже у пациентки вырос всего один фолликул, мы готовы бороться за результат.

Шаг 3. Высококвалифицированный процесс в нашей эмбриологической лаборатории

Цель: получение бластоцист с нормальным хромосомным набором

• Аккуратные процедуры ЭКО и ИКСИ
• Бережное культивирование оплодотворенных яйцеклеток
• ПГТ-А (генетическое исследование бластоцист, чтобы найти бластоцисты с нормальным набором хромосом)

Маленькие эмбрионы, словно дети или цветы: с ними нужно разговаривать и обращаться с любовью и заботой. Поэтому наши эмбриологи говорят о своей работе как о выращивании цветов или работе в детском саду, а не просто как о культивировании эмбрионов.

Светлана Александровна Шлыкова, Анна Александровна Гусарева и Майя Андреевна Шестакова — наши замечательные эмбриологи. Их сердца наполнены любовью, а руки мастерски точны. Все эмбрионы в нашей лаборатории получают особенное внимание, любовь и заботу.

Шаг 4. Аккуратный процесс заморозки бластоцист путем витрификации

Цель: остановить время для эмбрионов и использовать его для оптимизации эндометрия и других материнских факторов

• Почему мы не переносим свежие эмбрионы? — Потому что рецептивность эндометрия в стимулированных циклах ниже, чем в естественных циклах или в циклах заместительной гормональной терапии.
• Почему мы замораживаем все эмбрионы? — Мы замораживаем все эмбрионы, чтобы остановить для них время, таким образом мы получаем 1-2 месяца, чтобы сфокусироваться на эндометрии и других материнских факторах.
• Почему бы не попробовать со свежим эмбрионом сразу, а затем с замороженным позже, если свежий перенос не принес результат? – Потому что у многих пациентов получается только один пригодный для использования эмбрион, и мы должны создать VIP-условия для его переноса, чтобы достичь максимального результата.
• Почему мы не боимся «рисковать эмбрионом, замораживая его»? — Потому что процент выживаемости эмбрионов после заморозки/разморозки выше 95%.

Во многих сферах нашей жизни нам не достичь двух целей одновременно. Как говорится, за двумя зайцами погонишься, ни одного не поймаешь.

Чаще всего получение яйцеклеток и эмбрионов — это наш первый заяц, а подготовка оптимального эндометрия и имплантационного окна — второй заяц. И этих двух зайцев можно поймать только по очереди, в разное время и в разных местах 😊

Месяц 2:
Цикл отдыха

Цель: отдых яичников после стимуляции

В течение нескольких недель после окончания стимуляции и даже после менструации яичники все еще могут быть гормонально активны и вырабатывать эстрогены, и особенно прогестерон. Обычно прогестерон вырабатывается только после овуляции и снижается до нуля к моменту начала менструации. Выработка прогестерона во время и после менструации способствует тому, что эндометрий становится нерецептивным в текущем цикле. Поэтому обычно цикл, следующий за циклом стимуляции, используется для того, чтобы дать яичникам отдохнуть. Необходимо дать время яичникам вернуться к своим обычным размерам и прекратить дополнительную продукцию гормонов после цикла стимуляции  до начала цикла переноса эмбриона или цикла, в котором будет проводиться ERA тест (определение окна имплантации). Прием контрацептивов с первого дня менструации, которая начинается спустя примерно 2 недели после пункции, способствует сокращению яичников после стимуляции и приостановке выработки остаточного уровня прогестерона. Обычно спустя 3 недели от начала приема контрацептивов женщина готова начать цикл переноса эмбриона или цикл гистероскопии/ERA теста.

Месяц 3:
Цикл гистероскопии (по показаниям)

Цель: диагностика и возможное микрохирургическое лечение потенциальных  образований в полости матки; взятие из эндометрия проб на анализ структуры эндометрия, иммунокомпетентных клеток эндометрия, наличие бактерий и вирусов в полости матки,  определение окна имплантации.

Гистероскопия позволяет обнаружить и микрохирургически удалить макросокопические образования, которые могут негативно повлиять на возможность имплантации: полипы, микрополипы, спайки и другие.

Гистероскопия назначается не всем пациентам. В случае отсутствия показаний для гистероскопии этот цикл может быть использован для переноса эмбриона. Гормональная подготовка для гистероскопии и переноса эмбриона одинакова, так как целью гистероскопии в нашей клинике является оценка места имплантации при условиях, идентичных условиям непосредственного переноса эмбриона.

Заместительная гормональная терапия в цикле гистероскопии имитирует цикл переноса эмбриона или натуральный цикл и заключается в приеме натуральных или синтетических гормонов - эстрадиола и прогестерона. Если планируется ERA тест, то за несколько дней до начала цикла гистероскопии назначается инъекция (даун-регуляция), погружающая яичники в сон на 1 месяц. Отсутствие гормональной активности яичников в цикле, в котором проводится оценка рецептивности эндометрия, необходимо для получения достоверной информации об окне имплантации и воспроизводимости аналогичного гормонального уровня в цикле переноса эмбриона в будущем. 

Мы называем такую гормональную терапию тренировочным циклом, так как она позволяет оценить ответ эндометрия на определенные дозировки гормонов и выбрать ту дозировку, которая будет оптимальна для Вас в Вашем цикле переноса. Также гормональная терапия с использованием эстрадиола и прогестерона способствует восстановлению рецептивности эндометрия, даже для тех пациентов, у которых в прошлом уже наблюдалось нарушение рецептивности эндометрия.

После того, как у нас была возможность оценить Ваш эндометрий в разные моменты времени, до и во время стимуляции, а также во время пункции, мы сможем дать рекомендации относительно того, есть ли какие-то ультразвуковые признаки полипов, спаек или других образований в эндометрии, которые могли бы снизить шансы на успешную имплантацию. Если мы видим такие потенциальные причины будущей неудачи, то мы порекомендуем гистероскопию.

Гистероскопия — это эндоскопическое исследование полости матки – осмотр матки изнутри.

«Гистероскопия» происходит от греческого “Hystero” = “матка” и “Scopeo” = ”смотреть”

Гистероскопия дает нам возможность осмотреть полость матки изнутри, с помощью крошечной видеокамеры, которая вводится в полость матки через естественные половые пути. В нашей клинике мы проводим хирургическую гистероскопию под общей анестезией. Это означает, что у нас есть возможность заполнить полость матки жидкостью, чтобы расправить все маленькие складки внутри полости матки и увидеть все скрытые детали, которые могут быть не видны при ультразвуковом исследовании. Во время гистероскопии возможные патологические образования (полипы, спайки) можно вылечить микрохирургическим путем и увеличить вероятность успешной имплантации.

Рисунок 1. Скрэтчинг — “пилинг” эндометрия-эпителия, выстилающего полость матки

В ходе гистероскопии возможно проведение скрэтчинга эндометрия — это как пилинг — делает полость матки более свежей, гладкой, с лучшим кровотоком и более привлекательной для имплантации эмбриона.

Во время гистероскопии мы берем ткань эндометрия для следующих исследований::

• Гистологическое и иммуногистохимическое исследования ткани эндометрия позволяют выявить нарушения на микроскопическом клеточном уровне.
• ПЦР помогает выявить или исключить наличие в эндометрии ДНК вирусов и бактерий.
• ERA тест определяет окно имплантации на основе уровней экспрессии определенных белков в эндометрии. 
  ERA — это аббревиатура от "Endometrial Receptivity Array" (анализ рецептивности эндометрия). Целью этого теста является подтверждение того, в какой день и час после начала приема прогестерона эндометрий наилучшим образом готов узнать и принять эмбрион. У большинства женщин окно имплантации начинается на 6й день после начала приема прогестерона и длится около 60 часов. Тем не менее у 20-30% женщин окно имплантации может начинаться раньше, позже и/или длиться менее продолжительное время. Мы считаем необходимым исследовать окно имплантации у пациенток, которые приходят к нам после неудачных попыток.

Рисунок 2.  Образное представление некоторых причин неудач – находок в полости матки, которые затрудняют имплантацию.

В ходе гистероскопии могут быть найдены причины, почему эмбрионам было трудно имплантироваться в прошлом: полипы, спайки, воспаление и многие другие. Устранение или коррекция этих внутриматочных причин неудач увеличивает вероятность успешной имплантации в будущем.

Рисунок 3. VIP место для имплантации VIP эмбриона

Рисунок 3 это образное описание хорошо подготовленной полости матки, готовой к имплантации эмбриона. После гистероскопии, удаления полипов или рубцовой ткани, скрэтчинга, гормональной, иммунной и улучшающей кровоснабжение терапии эмбриону будет легче имплантироваться. Нередко бывает так, что из нескольких бластоцист, полученных в результате цикла ЭКО, только одна имеет нормальный хромосомный набор. Это и есть VIP эмбрион, и наша задача создать ему все необходимые условия для успешной имплантации.

Месяц 4:
Лечебный цикл после гистероскопии

Цель: Улучшение качества эндометрия

— Через 2 недели после проведения гистероскопии мы получаем результаты гистологического, иммуногистохимического и ПЦР исследования ткани эндометрия. На основании этих результатов могут быть рекомендованы дополнительные медикаменты. Препараты, стимулирующие рост клеток эндометрия, будут назначены в случае тонкого атрофического эндометрия, антибактериальные и антивирусные препараты - в случае хронических воспалений, иммуномодулирующая терапия - в случае признаков аутоиммунной агрессии. Цель этого лечения – оптимизация эндометрия и увеличение шансов на успешную имплантацию в будущем.

При некоторых состояниях, таких как эндометриоз, мы можем порекомендовать более длительное лечение после гистероскопии с целью подавления эндометриоза и его негативного влияния на успешность имплантации.

— Через 3 недели после проведения гистероскопии мы получаем результаты ERA теста — информацию о том, через сколько часов после начала приема прогестерона должен быть проведен перенос эмбриона. Эту информацию мы вносим в План Лечения.

При этом период, когда у женщины снижен уровень эстрогенов при подготовке к переносу эмбриона не превышает 7 дней, поэтому появление нежелательных симптомов крайне маловероятно в такой короткий отрезок времени.

Истории наших пациентов

Месяц 5:
Цикл переноса эмбриона

Цель: достижение успешной имплантации и прогрессирующей беременности

Здесь все кусочки паззла собираются вместе: перенос бластоцисты с нормальным набором хромосом на оптимально подготовленный эндометрий, в правильное время.

Препараты для улучшения качества эндометрия

После прекращения приёма эстрадиола и прогестерона в Лечебном цикле после гистероскопии или, если гистероскопии не было, то в конце Цикла отдыха яичников начинается менструация, с которой начинается Цикл переноса эмбриона.

Как мы знаем из главы Успех ЭКО, эндометрий растет благодаря влиянию эстрогенов, которые в Цикле переноса эмбриона назначаются в виде таблеток, пластыря и/или геля. Рост эндометрия мы контролируем с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), чтобы оценить толщину и решить, требуются ли дополнительные дозы эстрогенов.

Дозы эстрогенов, назначаемых для подготовки к переносу эмбриона, намного ниже, чем уровень эстрадиола, продуцируемого плацентой во время беременности.

У пациенток, которые ранее сталкивались с проблемой тонкого эндометрия, могут использоваться факторы роста для стимуляции роста эндометрия, низкомолекулярные гепарины для улучшения кровотока. У пациенток с признаками агрессии иммунной системы могут использоваться преднизолон, интралипиды и/или иммуноглобулины для смягчения воздействия иммунной системы женщины на эмбрион. После тщательного анализа анамнеза и истории предшествующих попыток, а также обследования в клинике, к Плану лечения добавляются необходимые препараты на индивидуальной основе.

Прогестерон

Обычно за шесть дней до запланированной даты переноса эмбриона начинается прием прогестерона. Если ERA тест показал, что имеется сдвиг имплантационного окна, мы соответствующим образом корректируем начало прогестерона.

Рекомендуется прием сразу двух форм прогестерона: вагинальные капсулы/вагинальный гель + инъекции. Почему и то, и другое? - Эта комбинация является лучшим способом уменьшить частоту кровотечений, ранних потерь беременности и увеличить шансы на прогрессирующую беременность.

Непосредственно перенос эмбриона в полость матки

Нашей стандартной практикой является перенос одного эмбриона.

Из 100 переносов эмбриона с нормальным набором хромосом в нашей клинике 49 заканчиваются родами. Это означает, что каждый перенос эмбриона с нормальным хромосомным набором в нашей клинике имеет шанс 49% дать прогрессирующую беременность и роды (Диаграмма 1).

Диаграмма 1. Частота наступления клинической беременности и частота наступления родов/прогрессирующей беременности в расчете на каждый перенос эмбриона из собственных яйцеклеток в зависимости то того, использовался ли метод ПГТ-А для проверки хромосомного статуса эмбриона или нет (данные переносов эмбрионов, осуществленных в МЦФ в 2020-2021).

А какой шанс достигнуть прогрессирующей беременности и родов после 2,3,4 переносов эмбриона в Международном Центре Фертильности? (Диаграмма 2)

• 51.6% шанс рождения ребенка после 1 переноса
• 75.4% шанс рождения ребенка после 2 переносов
• 85.6% шанс рождения ребенка после 3 переносов
• 88.9% шанс рождения ребенка после 4 переносов

Диаграмма 2. Кумулятивная частота наступления родов во всех группах пациентов (свои яйцеклетки и донорские) в рамках 1131 последовательного переноса эмбрионов в Международном Центре Фертильности в 2019-2021).

Таким образом, если проявить настойчивость и последовательно двигаться к цели, шанс родить ребенка после 4 переносов эмбрионов в МЦФ составит 88.9%.

При работе с донорскими яйцеклетками осуществить 4 переноса эмбрионов не представит большого труда, т.к. у донора яйцеклеток много. Также в донорских программах эмбрионы чаще дорастают до стадии бластоцисты и имеют нормальный набор хромосом.

При работе же с собственными яйцеклетками, особенно у женщин после множественных неудач ЭКО (кому посвящена вся эта страница), первой нетривиальной задачей является именно получение этого золотого VIP эмбриона — морфологически качественной бластоцисты с нормальным хромосомным набором. Второй очень непростой задачей является создание этому VIP эмбриону таких VIP условий в матке, чтобы он никак не мог отказаться от сделанного ему предложения 😊 и имплантировался с максимальной вероятностью.

Перенос двух эмбрионов незначительно увеличит частоту наступления клинической беременности и родов, но значительно увеличит риски для жизни/здоровья матери и детей в случае многоплодной беременности. Поэтому мы придерживаемся концепции сохранения наших высоких показателей успеха не за счет увеличения количества переносимых эмбрионов, а за счет качества медицинской стратегии и лабораторных процессов.

День переноса эмбриона является очень важным днем. Все рекомендации по лечению и дальнейшему процессу предоставляются врачами и медсестрами накануне, чтобы в день переноса эмбриона вы чувствовали себя уверенно и комфортно. Мы делаем всё для того, чтобы такой важный день как день переноса эмбриона прошел не только успешно, но и комфортно для вас.

Возможные месяцы 6,7,8…
При необходимости возможно проведение следующего переноса/ов эмбрионов

Цель: потенциальный следующий перенос эмбриона для достижения имплантации и прогрессирующей беременности

Если после первого переноса эмбриона беременность не была достигнута:

1. Если после предыдущего переноса остались эмбрионы с нормальным набором хромосом, то следующий перенос эмбриона может быть осуществлен уже в следующем цикле. Поэтому важно не прекращать прием поддерживающих гормональных препаратов до разговора с лечащим врачом. Мы заранее договариваемся об этом звонке врача пациенту сразу после получения результатов ХГЧ.
2. Если у нас больше не осталось эмбрионов с нормальным набором хромосом, стимуляция может быть начата сразу или после короткого курса контрацептивов с учетом медицинской/социальной/психологической ситуации пациентки.
3. В некоторых случаях в зависимости от медицинской ситуации, рекомендаций клиники и желания пациентки может быть принято решение о переходе на лечение с донорскими яйцеклетками.

Период после положительного теста ХГЧ и до рождения ребенка

Цель: Ребенок

После переноса эмбриона рекомендуется продолжать принимать препараты для поддержки беременности в течение 10 дней, до теста на беременность. Если результат теста положительный, прием поддерживающей терапии рекомендуется продолжить и через 2 недели провести ультразвуковое исследование для подтверждения факта маточной беременности.

Рекомендуется принимать гормональные препараты до 12-13 недель беременности, пока плацента не станет зрелой и начнёт вырабатывать достаточно гормонов для поддержки беременности. С этого срока обычно всё протекает, как при беременности, наступившей естественным путем. Мы рекомендуем принимать прогестерон в низкой дозе до 32 недель, чтобы сохранить шейку матки длинной, сильной и закрытой и снизить риск потери или преждевременных родов. В некоторых случаях мы рекомендуем продолжать прием низких доз аспирина и низкомолекулярного гепарина для улучшения функции плаценты и снижения риска поздних осложнений при беременности, таких как преэклампсия.

Мы продолжаем сопровождать вас после положительного теста на беременность вплоть до самого рождения ребенка, поддерживая вас на этом пути.

Мы знаем, что желанный результат — это не беременность, а рождение вашего малыша.

Свяжитесь с нами для записи на индивидуальную консультацию с нашим врачом, это позволит установить персональный диалог, обсудить вашу медицинскую историю и дать вам рекомендации для скорейшего рождения вашего ребенка.

Записаться на консультацию!

Возможные сценарии

Сценарий 1 (самый удачный и короткий — 3 месяца)

Сценарий 2 (6 месяцев)

Сценарий 3 (7 месяцев)

Сценарий 4 (8 месяцев)

Сценарий 5 (9 месяцев)

Возможны также и другие более редкие сценарии: большее количество циклов ЭКО и один перенос эмбриона до достижения рождения ребенка или один цикл ЭКО и несколько переносов эмбрионов до рождения ребенка. Также иногда возникает необходимость в проведении двух гистероскопий. Но важным является то, что, если мы двигаемся поэтапно и не теряем времени впустую, то достижение беременности обычно не занимает более 9 месяцев.

Мы надеемся, что наш многолетний опыт успешной работы с самыми непростыми пациентами и ваша воля к достижению цели и настойчивость помогут нам вместе достигнуть родов вашего здорового крепкого и счастливого малыша.  

Если вы хотите обсудить вашу ситуацию и шансы с нами, позвоните или напишите нам. У нас есть для вас время, и мы с радостью обсудим с вами ваши предварительные вопросы и согласуем время для индивидуальной консультации с врачом.

Напишите нам!